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Modulo
Form On-line Sportello Territoriale Legge 3/2012
Nome e Cognome
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Luogo
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Data Di Nascita
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Mese
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Anno
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2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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Recapito Telefonico
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Numero componenti della famiglia anagrafica
1
2
3
4
5
6
Invalid Input
Numero percettori di reddito
1
2
3
4
5
Invalid Input
1° percettore di reddito
Lavoratore dipendente
Lavoratore autonomo
Pensionato
Piccolo imprenditore
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Importo reddito netto mensile
Invalid Input
2° percettore di reddito
Lavoratore dipendente
Lavoratore autonomo
Pensionato
Piccolo imprenditore
Invalid Input
Importo reddito netto mensile
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Tipologia di debiti
Mutuo
Prestito
Cartelle esattoriali
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Proprietà immobiliari
Si
No
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Descrivere brevemente i motivi che hanno portato alla situazione debitoria:
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